Хірургічна терапія невралгії трійчастого нерва
Операція розглядається, якщо ліки не допомагають і побічні ефекти від медикаментів сильніші за потенційні ризики операції
Хірургічні методи лікування:
1. Процедури на периферичних гілках трійчастого нерва.
Виконуються для блокування або видалення гілки, що викликає біль
Методи блокування:
• Місцеві блокади (фенол, спирт)
• Невректомія відповідної гілки трійчастого нерва.
Області втручання:
• V1 (офтальмічна гілка): блокада надочноямкового, надблокового або підочноямкового нервів
• V2 (верхньощелепна гілка): блокада у зоні foramen rotundum
• V3 (нижньощелепна гілка): блокада foramen ovale, або видалення нижнього альвеолярного нерва
2. Блокування тригера: виконується шляхом перкутанної ризотомії, або алкогольної блокади.
3. Перкутанна ризотомія трійчастого нерва або перкутанна (стереотаксична) ризотомія Гассерового вузла.
Мета цієї процедури – вибірково зруйнувати волокна A-дельта і C (що відповідають за больову чутливість), зберігаючи волокна A-альфа і бета (відповідальні за дотик). В ідеалі відбувається деструкція ділянки, що розташована позаду гассерового вузла (retrogasserian lesion), а не в самому ганглії (ganglionic lesion).
Техніки виконання наступні:
a) радіочастотна ризотомія: (метод розроблено Вільямом Світом і Джеймсом Г. Веспіком) – використовується радіочастотна енергія для термокоагуляції больових волокон. Під час певних етапів процедури пацієнт має бути в свідомості.
b) Ін’єкція гліцерину в печеру Меккеля: менше втрати чутливості порівняно з радіочастотною ризотомією.
4. Субтемпоральний екстрадуральний підхід Спіллера-Фрейзера з ретрогассеріанською ризотомією
Старий метод, сьогодні рідко використовується. Оригінальна техніка Спіллера–Фрейзера включала виривання нерва, що супроводжувалося неприйнятно високим ризиком кровотечі. Згодом такий підхід використовувався з частковим перетином нерва або лише з легким травмуванням ганглія.
5. Інтрадуральне перетинання трійчастого нерва
Може поєднуватись із мікросудинною декомпресією, якщо не виявлено тиску судини.
6. Перетинання трійчастого шляху в мозковому стовбурі
Ефективність 99,5%:, але рідко використовується.
7. Мікросудинна декомпресія
Операція через трепанацію черепа: судина, що тисне на нерв, відводиться вбік, нерв ізолюється спеціальним матеріалом (губка Ivalon® або подрібнене тефлонове волокно).
8. Повне перетинання нерву найближчого до ганглія
Виконується через трепанацію черепа
9. Стереотаксична радіохірургія
Найменш інвазивна процедура — точкове опромінення зони, де нерв входить у мозок.
10. Стимуляція моторної кори
Дещо схожа на стимуляцію спинного мозку при болях хребта чи кінцівок. Краще підходить при нейропатичному болю трійчастого нерва.
Вибір методу хірургічного втручання
1. V3: ріадіочастотна абляція. Може вибірково впливати на V3 без залучення інших гілок
2. V1 or V2: ріадіочастотна абляція. Викликає оніміння у всіх трьох гілках, такж оніміння рогівки.
3. Двобічний біль: гліцерин. Тривалість ефекту є найкоротшою, що має свої переваги якщо в майбутньому знадобиться застовування гліцерину для лікування іншої сторони.
4. Стереотаксична радіохірургія: не найкращий варіант для пацієнтів, які потребують негайного полегшення болю, бо не має миттєвого ефекту
Абляція (перетинання) переферичних нервів та нейректомія
Призначається лише при локальному болю в певних зонах (надочна, підочна, нижньощелепна ділянки). Може бути особливо корисною для літніх пацієнтів з болем в лобній частині голови, яким протипоказана Мікросудинна декомпресія. Може проводитися під місцевим знеболенням.
Недоліки: втрата чутливості в області розподілу нерва та високий рівень рецидиву болю через регенерацію нерва (зазвичай через 18-36 місяців), що часто вказує на необхідність повторної нейректомії. Може також проводитися після перкутанної ризотомії трійчастого нерва.
Супраорбітальний та супратрохлеарний нерв: супраорбітальний нерв лікується за допомогою ризотомії (із застосуванням алкоголю або радіочастот) або нейректомії. Для лікування супратрохлеарного нерву алкогольна ін’єкція застосовується з обережністю через ризик пошкодження верхнього косого м’яза ока. При нейректомії ці нерви оголюються через розріз завдовжки 2 см, паралельно і трохи вище медіальної частини брови (ніколи не через саму брову, оскільки це може призвести до утворення “подвійної брови”; також не рекомендується голити брови, оскільки іноді вони не відростають).
Інші нерви: інші нервові гілки, які можуть бути перерізані або виведені, включають: інфратрохлеарний, слізний (гілка V1 на латеральному краї орбіти), інфраорбітальний нерв, нижній альвеолярний, язиковий та підборідний нерви.
Радіочастотна ризотомія: виконується під загальним наркозом.
Під час будь-якої з цих процедур, може виникнути брадикардія (уповільнений пульс). Зазвичай це не є небезпечним, але лікарям рекомендується підготуватися до такої ситуації наступним чином:
1. прикріпити електроди від дефібрилятора на грудну клітку ще до початку операції
2. мати при собі атропін — препарат для підвищення пульсу (деякі лікарі вводять його заздалегідь)
3. мати поруч реанімаційне обладнання
Ускладнення після Перкутанної ризотомії трійчастого нерва (примітка: відчуття «оніміння» виникає в 98% випадків пілся успішної процедури, тому не вважається усладненням):
1. смертність: лише 17 летальних випадків серед понад 22 000 процедур – навіть серед менш досвідчених нейрохірургів і пацієнтів з високим ризиком
2. дизестезії (іноді називаються “надокучливим поколюванням”): частіше трапляються, якщо нерв був уражений сильно.
a) Легкі випадки — у 9% пацієнтів
b) Сильний біль, який потребує лікування — у 2% пацієнтів
c) Анестезія долороза (сильний, постійний пекучий біль, який не піддається лікуванню) — від 0.2% до 4% випадків
3. Менінгіт (запалення оболонок мозку): у 0.3% випадків
4. Зміни в слиновиділенні: трапляються у 20% пацієнтів (збільшене у 17% і зменшене у 3%)
5. Часткове ослаблення жувальних м’язів, але зазвичай пацієнт цього не помічає
6. Параліч окорухового нерву: зазвичай тимчасовий
7. Погіршення слуху: може виникати через ураження м’яза, що контролює натяг барабанної перетинки
8. Нейропаралітичний кератит: ускладнення, коли через дефіцит трійчастого нерва порушується чутливість
9. Крововилив у мозок: відомо про 7 випадків (6 з них – смертельні) серед понад 14 000 процедур; імовірна причина — різке підвищення тиску під час операції (до 300 мм рт. ст.)
10. Зміни в сльозовиділенні: у 20% випадків (збільшене у 17% випадків і зменшене у 3%).
11. Висипання герпесу: призначається противірусний препарат, наприклад, Ацикловір
12. Брадикардія (уповільнений пульс) і гіпотензія (низький тиск): зустрічаються у 1% пацієнтів після радіочастотної ризотомії, порівняно з 15% після ін’єкції гліцерину
13. Рідкісні ускладнення:
– абсцес скроневої долі мозку, асептичний менінгіт (без інфекції)
– абсцес головного мозку: у 0.1% пацієнтів
– синдром трійчастої трофічної невралгії
– одностороння рана на крилі носа, яка має форму півмісяця, оніміння, поколювання та печіння в зоні трійчастого нерву.
– може супроводжуватися сильним свербінням, через що пацієнт сам пошкоджує шкіру, розчісуючи її. Цей стан виникає внаслідок пошкодження трійчастого нерва. Лікується такими препаратами як карбамазепін, діазепам, амітриптилін, хлорпромазин, клоназепам тощо.
– ускладнення від неправильного введення голки: фістула між артерією та венозною системою мозку: рідкісне ускладнення, яке може виникнути після будь-якої черезшкірної процедури
– сліпота: може трапитися, якщо голка під час втручання проникає надто глибоко в очну щілину
– ураження інших черепних нервів: II (зоровий), III (окоруховий), IV (блоковий), VI (відвідний)
– Крововилив у мозок
– Судоми
Мікросудинна декомпресія
Рекомендована пацієнтам, у яких біль погано піддається медикаментозному лікуванню з очікуваною тривалістю життя 5 і більше років і які можуть перенести невелику краніотомію (трепанацію черепа). Операційні ризики зростають з віком.
Ефективність довготривала – 10 років у 70% людей. Оніміння обличчя виникає рідше, не буває такого ускладнення як анестезія долороза (сильний, постійний пекучий біль, який не піддається лікуванню). Смертність < 1%. Асептичний менінгіт (неінфекційне запалення мозкових оболонок) — у 20% пацієнтів. Серйозні ускладнення з боку нервової системи — у 1–10%. Операція не допомагає у 20–25% випадків.
У 1-2% пацієнтів із розсіяним склерозом (РС) виявляють демієлінізуючу бляшку (ураження оболонки нерва) в зоні входу трійчастого нерва — у таких випадках мікросудинна декомпресія, як правило, не дає ефекту, тому варто зробити Перкутанну ризотомію трійчастого нерва.
Переглянути відео за цим посиланням
Стереотаксична радіохірургія
Вперше використана лікарем Лекселлом для лікування невралгії трійчастого нерва (НТН). Раніше застосовувалась у складних випадках, після багатьох невдалих операцій, а зараз — поширений метод. Стереотаксична радіохірургія вважається найменш інвазивною процедурою.
Рекомендується пацієнтам, у яких є серйозні супутні захворювання, біль, який не зникає навіть після попередніх операцій, або тим хто приймає антикоагулянти (їх не потрібно відміняти перед процедурою).
План лікування: спрямоване опромінення (4–5 мм зона) в місці входу трійчастого нерва в мозок (згідно з МРТ). Зона, що отримує 80% максимальної дози опромінення, не повинна зачіпати стовбур мозку.
Результати: Зменшення болю після першого SRS — у 80–96% пацієнтів, але повністю біль зникає у 65% пацієнтів. Полегшення настає в середньому через 3 місяці (може бути від 1 дня до 13 місяців). Повторний біль з’являється у 10–25% протягом 3 років. У пацієнтів з розсіяним склерозом результат зазвичай гірший. Процедуру можна повторити, але не раніше ніж через 4 місяці.
Що підвищує шанси на успіх: вища доза опромінення, відсутність попередніх операцій, відсутність нетипового болю, нормальна чутливість до лікування.
Побічні ефекти: Втрата чутливості (гіпестезія) виникала у 20% людей після первинної процедури і у 32% – після повторної (ризик вищий при більших дозах опромінення).
