Що потрібно знати?
- Різкий, нападоподібний біль обличчя, що виникає з однієї сторони обличчя у ділянці одного або кількох гілок трійчастого нерва.
- Характеризується періодами ремісії та початковим покращенням у відповідь на прийом Карбамазепіну.
- Неврологічний статус має бути без патологій (єдине виключення: легка втрата чутливості).
- У 80-90% випадків причиною є стискання трійчастого нерва верхньою мозочковою артерією. У пацієнтів з розсіяним склерозом (РС) може бути викликано бляшками (пацієнти з РС зазвичай гірше реагують на процедури)
- 75% пацієнтам медикаментозне лікування зрештою не принесе результатів, тому вони будуть потребувати проведення додаткових процедур (основні варіанти: мікросудинна декомпресія, черезшкірна ризотомія або радіохірургія). Вибір процедури залежить від віку людини, локалізації симптомів, попереднього лікування та можливих побічних ефектів від нього.
Невралгія трійчастого нерва (НТН) (тригемінальна невралгія): нападоподібний пронизуючий біль, що триває кілька секунд, часто викликаний сенсорними подразниками, зосереджений в ділянці одного або кількох гілок трійчастого нерва на одній стороні обличчя, без неврологічних порушень.
Атиповий біль обличчя (АБО) може імітувати НТН, але має інші ознаки, не схожі на НТН, такі як: постійний біль, гіперактивність вегетативної нервової системи, зниження чутливості при дотику. При цьому термін “атипова невралгія трійчастого нерва” не вживається. В рідких випадках НТН може проявлятися швидкою послідовністю тикоподібних спазмів, викликаних, здавалося б, будь-яким подразником. В такій ситуації застосування Карбамазепіну або Фенітоїну внутрішньовенно може бути ефективним.
Анатомія трійчастого нерву
Трійчастий нерв є змішаним моторним і сенсорним черепно-мозковим нервом. Основна його гілка (portio major) проходить через мозок, що повідомляє про відчуття болю, дотику та температуру (але не смак) шкірних та глибоких структур обличчя, а також через спеціальні не моторні волокна, які передають відчуття м’язів жування. Поряд із основною гілкою нерву з мозку виходить Моторна гілка (portio minor), яка будує взаємовідношення між частиною мозку, відповідальною за рух, і чотирма м’язами обличчя: м’язи, що напружують барабанну перетинку, піднебінний м’яз, м’язи нижньої частини обличчя і двочеревцевий м’яз.
Нерв перетинає цистерну мостомозочкового кута (де може наближатися до верхньої мозочкової артерії, яка може бути джерелом невралгії трійчастого нерва) під час проходження між мозком і порожниною Меккеля. Порожнина Меккеля – це простір між двома шарами твердої оболонки (dura propria та періостальним шарами), розташованими в піраміді скроневої кістки, яка зазвичай має розміри 4 × 9 мм у ширину та 15 мм у довжину. Вона розташована в заглибленні піраміди скроневої кістки (impressio trigemini) і містить трійчасту цистерну, простір, що містить ліквор, який, у свою чергу, містить ганглій Гассера (також відомий як півмісячний ганглій) , де розташовані клітинні тіла сенсорної частини трійчастого нерва. Вхід до порожнина Меккеля називають porus trigeminus. В рідких випадках аномаліі порожнини Меккеля можуть викликати невралгію трійчастого нерва.
Трійчастий нерв ділиться на три гілки: очну (V1), нижньощелепну (V3) та верхньощелепну (V2). V1 і V2 проходять через кавернозний синус (крупну вену черепа, що розташована за очима) і виходить з черепа через верхню очну щілину (V1) та круглий отвір (V2). V3 не входить у кавернозний синус і виходить з черепа через овальний отвір.
Пухлини і невралгія трійчастого нерва
У 1% пацієнтів з НТН причиною болю є пухлина. Найімовірнішою причиною симптомів, які схожі на НТН, є пухлини в задній частині мозку. З них найбільш поширеною є шванноми і менінгіоми. У двох із семи осіб виявили пухлини, зворотні до невралгії (можливо це пов’язано з тим, що в мозку відбувається зсув). Пацієнти зі справжньою НТН спочатку добре реагують на Карбамазепін, але пацієнтам з атиповим болем обличчя він взагалі не допомагав. Коли біль обличчя спричинений пухлиною, особливо якщо вона знаходиться у периферійній області, він часто буває атиповим (зазвичай постійним), часто відзначаються неврологічні порушення (зазвичай, втрата чутливості, хоча у деяких людей неврологічний огляд спочатку може бути в межах норми). Хвороба частіше вражає людей молодшого віку в порівнянні до віку людей, які мають типову НТН.
Збір медичної інформації та діагностика
Оцінка анамнезу та фізичний огляд пацієнта:
а) проаналізувати точне місце розташування болю для визначення, які саме ділянки трійчастого нерва задіяні;
б) встановити час, коли почала виникати невралгія трійчастого нерва, і причини її виникнення;
в) з’ясувати наявність та тривалість безболісних інтервалів часу;
г) визначити тривалість прийому медичних препаратів, їх побічні ефекти, дозування і реакцію організму на них;
д) провести опитування щодо симптомів, що можуть вказувати на інші хвороби, не пов’язані з НТН, наприклад, герпетичні везикули, надмірна сльозотеча ока (може вказувати на рідкісний синдром, що складається з однобічних головних болів, супроводжується червоними очима або сльозотечею), тремор обличчя (судомний тик), біль у язиці (глософарингеальна невралгія) ,втрата чутливості (пухлина…), прогресуючий безперервний біль (пухлина, герпес…), симптоми, що вказують на розсіяний склероз.
При НТН фізичний огляд повинен бути в межах норми, будь-які неврологічні відхилення (окрім дуже слабкої втрати чутливості) у пацієнта, що не був оперований, повинен спонукати до пошуку структурної причини, наприклад, пухлини. Такий огляд також допомагає встановити початковий стан для подальшого порівняння з післяопераційним станом:
а) оцінюється чутливість в усіх 3 ділянках трійчастого нерва з обох сторін (включаючи рефлекс рогівки)
б) оцінюється функція жувальних м’язів (кусання) та функція м’язів підборіддя (при відкриванні рота, підборіддя відхиляється в бік)
в) оцінюється функція м’язів ока
Діагностика
Часто проводиться МРТ для визначення можливих внутрішньочерепних пухлин або бляшок при Розсіяному Склерозі, особливо у випадках з атиповими характеристиками. У типових випадках НТН частота виявлення пухлин є низькою.
Лікування
Хірургічне лікування – деталі в наступній статті.
Медикаментозне лікування: карбамазепін, окскарбазепін, баклофен, габапентин.
Карбамазепін – повне або прийнятне полегшення симптомів в 69% випадків (при прийомі 600-800 мг/добу відсутнє полегшення, підозрюється діагноз НТН).
Побічні ефекти: сонливість, висип на шкірі в 5-10% випадків. Можливий синдром Стівенса-Джонсона. Часто: відносна лейкопенія (зазвичай не вимагає припинення прийому препарату).
Окскарбазепін – швидко метаболізується до Карбамазепіну, схожа ефективність, часто переноситься у вищих дозах, ніж Карбамазепін. Побічні ефекти: симптоматична гіпонатріємія.
Баклофен препарат другого вибору (не настільки ефективний, як Карбамазепін, але з меншими побічними ефектами). Застереження: призводив до аномалій розвитку організму у щурів. Не слід раптово відміняти препарат, так як різка відміна може викликати галюцинації та судоми. Може бути більш ефективним, якщо приймається разом з Карбамазепіном у низькій дозі.
Обов’язково звертайтеся до лікаря для визначення правильної терапії та дозування!
