Інсульт є однією з провідних причин інвалідності та другою за поширеністю причиною смерті серед дорослих. Крім того, частота інсультів постійно зростає. Гострі реперфузійні терапії (ГРТ) змінили підхід до лікування інсульту та перебіг гострого ішемічного інсульту. Проте ці методи доступні лише обмеженій кількості пацієнтів із гострим ішемічним інсультом, переважно через пізнє звернення. Використання сучасних методів візуалізації частково збільшило кількість пацієнтів, які можуть отримати ГРТ, однак для більшості хворих ці методи залишаються недоступними. Крім того, багато інсультних центрів не мають легко доступної сучасної візуалізації, іноді навіть комп’ютерної томографії з ангіографією. У таких умовах низка недавніх досліджень намагалися спростити вимоги до обстежень і критерії призначення ГРТ. У цьому огляді обговорюються можливі варіанти лікування пацієнтів із гострим ішемічним інсультом (ГІІ), які звертаються у різні часові проміжки, залежно від доступної візуалізації та можливості проведення механічної тромбектомії. Метою роботи є надання доказово обґрунтованих рекомендацій та аналіз нових даних, які підтверджують, що ГРТ можна ефективно застосовувати індивідуально, навіть без дорогих сучасних сканувань.
Вступ
Інсульт є однією з провідних причин інвалідності та смертності серед дорослих. За останні десятиліття спостерігається вражаюче зростання захворюваності на інсульт – приблизно на 70% у світі. У 2021 році від інсульту померло понад 7 мільйонів людей, і, з огляду на старіння населення, ця цифра, ймовірно, зростатиме.
Близько 80% усіх інсультів є ішемічними і за останні роки медицина досягла значного прогресу у їх лікуванні. Так, впровадження методів гострої реперфузійної терапії (ГРТ) справило революційний вплив на лікування інсультів та змінило типовий перебіг гострого ішемічного інсульту (ГІІ). Це особливо важливо у випадках гострого ішемічного інсульту, спричинених оклюзією (закупоркою) великих судин, який становить близько 30% усіх випадків ішемічного інсульту. Для таких пацієнтів потенційно можуть застосовуватися реперфузійні методи (відновлення кровотоку), внутрішньовенна тромболітична терапія та ендоваскулярна тромбектомія.
Проте лише невелика частина пацієнтів із гострим ішемічним інсультом (ГІІ) отримує користь від цих потужних методів лікування. Згідно з останніми даними, глобальна поширеність ГІІ становить 101,3 (91–113,6) на 100 000 населення, при цьому частота застосування внутрішньовенної тромболітичної терапії < 5%, а загальна кількість виконаних ендоваскулярних тромбектомій не перевищує 100 000.
Частота застосування методів гострої реперфузійної терапії постійно зростає. Наприклад, у США застосування внутрішньовенної тромболітичної терапії (ВТТ) зросло з 6,5% у 2004 році до 11% у 2016 році, а ендоваскулярної тромбектомії (ЕВТ) – з 0,1% до 2,4% за той самий період. В Європі у 2019 році ВТТ отримали 17,14% пацієнтів із гострим ішемічним інсультом, а ЕВТ – 6,91%. Показники значно відрізняються між країнами: частота застосування ВТТ коливається від 52,66% до менш ніж 0,1% випадків, а ЕВТ – від 21,8% до 0%, що відображає великі нерівності у наданні допомоги при гострому інсульті між країнами з високим і низьким рівнем доходу.
Таким чином, навіть у країнах із достатньою кількістю ресурсів та розвиненою інфраструктурою для гострого лікування інсульту, внутрішньовенна тромболітична терапія (ВВТ) та ендоваскулярна тромбектомія (ЕВТ) нині застосовуються лише у невеликої частини пацієнтів із гострим ішемічним інсультом (ГІІ). Основною перешкодою для проведення ВВT є обмежений проміжок часу, упродовж якого лікування є ефективним. Більше ніж чверть пацієнтів надходять до лікарні, не знаючи точно, коли почався інсульт, або з симптомами, що з’явилися після пробудження.
За даними ретроспективного дослідження Реєстру гострого інсульту Лозанни, 66,3% пацієнтів не отримують внутрішньовенну тромболітичну терапію (ВВТ) через звернення поза вказаним терапевтичним часовим вікном або через невідомий час початку інсульту. Критерії візуалізації (обстежень мозку) виключають від проведення ВВТ лише невелику частину пацієнтів із гострим ішемічним інсультом ГІІ (4,6%). У той же час, перспективне багатоцентрове популяційне дослідження з Каталонії, Іспанія, показало, що внутрішньовенну тромболітичну терапію (ВТТ) часто не проводили через нейровізуалізаційні критерії — такі як низький бал за шкалою Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) або відсутність ділянки мозку, яка ще підлягає порятунку. Це стосувалося 10,5% пацієнтів з оклюзією великих судин, при легких симптомах — 7%, і лише 0,7% не отримали терапію через надходження пізніше 8 годин від початку симптомів.
За останні роки було проведено кілька завершених або триваючих досліджень, спрямованих на розширення можливості реперфузійної терапії у пацієнтів з гострим ішемічним інсультом (ГІІ), зокрема за рахунок подовження часових меж або використання сучасних методів візуалізації, для відбору пацієнтів із пізнім надходженням, невідомим часом початку симптомів, великим ішемічним ураженням або легкими чи тяжкими симптомами. У цьому огляді ми пропонуємо рекомендації, засновані на доказах, щоб допомогти лікарям приймати індивідуальні рішення щодо ВВТ і ЕВТ, враховуючи результати обстежень, наявність ЕВТ та стан пацієнта. Було проведено всебічний пошук літератури щодо внутрішньовенної тромболітичної терапії та механічної тромбектомії при гострому ішемічному інсульті з використанням MEDLINE (PubMed), охоплюючи дослідження, опубліковані з моменту заснування бази до серпня 2025 року.
Розглядалися рецензовані публікації англійською мовою, включаючи рандомізовані контрольовані дослідження, обсерваційні дослідження, систематичні огляди та мета-аналізи, наративні огляди та клінічні настанови. Статті, які не стосувалися теми, присвячувалися дослідженням на тваринах або були редакційними матеріалами, коментарями, клінічними випадками чи препринтами, виключалися з аналізу. Для кожного розділу (часові вікна, доступність візуалізації) ми відбирали найбільш релевантні дослідження, надаючи перевагу рандомізованим контрольованим дослідженням, клінічним настановам та мета-аналізам, а потім великим багатоцентровим спостережним дослідженням і систематичним чи наративним оглядам.
2.1. Пацієнти, які надійшли протягом 4,5 годин у центр, де немає можливості проведення тромбектомії
У пацієнтів, які надійшли протягом 4,5 години від початку симптомів з тяжкими симптомами, внутрішньовенну тромболітичну терапію (ВТТ) можна проводити, спираючись лише на звичайну комп’ютерну томографію головного мозку (КТ). Якщо немає можливості виконати КТ з ангіографією, лікарі можуть використовувати спеціальниі шкали для прогнозування оклюзії великих судин при гострому ішемічному інсульті або, простіше, оцінювати загальний бал за Національною шкалою інсульту США (NIHSS) з порогом 7, що продемонстрував чутливість 81,0%, специфічність 76,6%, позитивну прогностичну цінність 84,2%, негативну прогностичну цінність 72,4% та точність 79,3%. Врахування наявності «кортикальних» симптомів, таких як порушення мови (афазія), ігнорування однієї сторони тіла (неглект), часткова втрата зору (геміанопсія) та відхилення погляду вбік, а також слабкості верхньої кінцівки може покращити точність діагностики. Пацієнти з цими ознаками, а також ті, у кого підозрюється оклюзія базилярної артерії, потребують негайного переведення у центр, де проводять тромбектомію.
Перехід від альтеплази до тенектеплази як препарату вибору для тромболітичної терапії, яка вводиться швидко однією ін’єкцією, замість годинної крапельниці, завдяки своєму довготривалому ефекту, пришвидшує роботу з пацієнтами та зменшує затримки та помилки дозування. Використання тенектеплази як основного тромболітика має низку переваг, особливо важливих у лікарнях із обмеженими ресурсами та може зменшити витрати на лікування інсульту. Крім того, тенектеплаза, порівняно з альтеплазою, має підвищену стійкість до інгібітора активатора плазміногену 1 та більшу специфічність до фібрину, що робить її безпечнішою та зменшує ймовірність системних кровотеч.
Іншим варіантом є прийняття рішення про переведення пацієнта з оклюзією великих судин при гострому ішемічному інсульті, орієнтуючись на загальний бал 5 (за Національною шкалою інсульту США). Недавні дослідження показали, що в таких випадках найкраще медикаментозне лікування може бути настільки ж ефективним, як ендоваскулярна терапія (ЕВТ); тому переведення пацієнта у центр де є можливість проведення ЕВТ може бути відкладене.
2.2. Пацієнти з оклюзією великих судин (ОВС), які надійшли протягом 4,5 години у центр із можливістю проведення тромбектомії
Пацієнти з гострим ішемічним інсультом, викликаним оклюзією великих судин, які звертаються безпосередньо до центру, де є можливість проведення тромбектомії, можуть отримувати обидва види реперфузійної терапії. Зважаючи на відносно низький рівень успішного відновлення кровотоку при застосуванні внутрішньовенної тромболітичної терапії (ВТТ), деякі дослідники вважають, що її можна пропустити і відразу переходити до ендоваскулярної тромбектомі (ЕВТ), яка ефективніше відновлює кровотік .Аргументи на користь такого підходу включають занепокоєння щодо потенційно підвищеного ризику системних та внутрішньочерепних кровотеч при комбінованому лікуванні (спочатку ВВТ, потім ЕВТ), обмеження можливості застосування антитромбоцитарних препаратів, у разі необхідності додаткового стентування; виникнення набряку губ і язика, та ймовірність переміщення тромбу в дрібні судини.
Тим не менш, попередній метааналіз даних спостережних досліджень показав, що комбінована терапія забезпечує кращі функціональні результати, порівняно з прямою ЕВТ. Також метааналіз рандомізованих контрольованих випробувань не зміг довести, що пряма ЕВТ не гірша за комбіновану терапію (виходячи з порогів невід’ємності 1,3% та 5,0%). Таким чином, проведення внутрішньовенної тромболітичної терапії перед ендоваскулярною тромбектомією рекомендовано як у центрах з можливістю проведення ЕВТ, так і без такої можливості. Це особливо актуально з огляду на широке застосування тенектеплази, яку можна швидко вводити, і яка демонструє вищу ефективність відновлення кровотоку. Цей аргумент додатково підтверджується результатами нещодавно опублікованого дослідження BRIDGE-TNK, яке показало, що серед пацієнтів з гострим ішемічним інсультом, спричиненим оклюзією великих судин, що надійшли протягом 4,5 години після початку симптомів, відсоток пацієнтів із функціональною незалежністю через 90 днів був вищим при застосуванні внутрішньовенної тенектеплази разом з ендоваскулярною тромбектомією (ЕВТ), порівняно з проведенням лише ЕВТ.
2.3. Пацієнти, які надійшли більше ніж через 4,5 години після початку симптомів або з невідомим часом початку, у центр, де немає можливості проведення тромбектомії та сучасного сканування мозку
Пацієнти , які звертаються у центр, де немає можливості проведення тромбектомії та сучасного сканування мозку, після 4,5 години від початку симптомів або з невідомим часом початку захворювання, не підлягають проведенню АРТ. Якщо доступна комп’ютерна томографічна ангіографія, пацієнтів з оклюзією великих судин можна транспортувати до найближчого центру з можливістю проведення тромбектомії. У разі відсутності КТ-ангіографії, лікарі можуть скористатися спеціальними шкалами інсульту.
Цікаво, що дані нерандомізованого міжнародного багатоцентрового дослідження на основі реєстру та мета-аналізу показали, що внутрішньовенна тромболітична терапія альтеплазою у пацієнтів з невідомим часом початку інсульту на підставі КТ без контрастування є, ймовірно, безпечною та ефективною. Пацієнти не підходили для лікування, якщо на КТ оцінка ASPECTS була менше 7, або якщо було видно явне ураження більш ніж однієї третини території середньої мозкової артерії. Проте два нещодавні рандомізовані контрольовані дослідження застосування тенектеплази при інсульті, який виник під час сну (TWIST), та при мінорному інсульті з оклюзією великих судин менш ніж 12 годин від початку симптомів (TEMPO-2), не продемонстрували кращих результатів порівняно зі стандартним лікуванням. У TEMPO-2 спостерігалася вища смертність у групі активного лікування. Пацієнтів не включали до досліджень, якщо на КТ були значні ураження мозку – більше ніж на 1/3 території середньої мозкової артерії, або виднілася зона добре сформованого інфаркту, тобто коли інсульт вже значно пошкодив тканину мозку. Тривають клінічні дослідження, зокрема EXIT-BT2, у яких вивчається можливість застосування тенектеплази до 6 годин від початку симптомів на основі КТ без контрастування. Наразі внутрішньовенна тромболітична терапія не рекомендується, якщо минуло багато часу або точний час початку невідомий, і немає перфузійної КТ чи МРТ для оцінки кровотоку мозку.
2.4. Пацієнти, які звертаються понад 4,5 години від початку симптомів або з невідомим часом їх виникнення у центр, що не виконує тромбектомію, але має можливість проведення сучасного сканування мозку
Європейські та американські настанови схвалюють застосування альтеплази у пацієнтів з інсультом, що виник під час сну або з невідомим часом початку, за умови, що вони не підлягають механічній тромбектомії. Це рішення ґрунтується на виявленні невідповідності DWI/FLAIR на МРТ головного мозку, тобто ситуації, коли на дифузійно-зважених зображеннях (DWI) вже видно свіжі ішемічні зміни, тоді як на FLAIR-послідовності (режим МРТ, який допомагає побачити ураження мозку, але не в перші години, тому він корисний для визначення “віку” інсульту) такі зміни ще не проявилися. Крім того, настанови Європейської організації з вивчення інсульту також рекомендують застосування альтеплази у пацієнтів з інсультом, що виник під час сну, або у розширеному часовому вікні до 9 годин від початку симптомів. Такі рекомендації ґрунтуються на клінічних і нейровізуалізаційних критеріях, використаних у дослідженні EXTEND, яке вивчало можливість продовження часу для тромболізису.
Однак проблема виникає тоді, коли пацієнт підходить не лише для тромболізису, а й для ендоваскулярного лікування. Досліджень на цю тему мало, а результати суперечливі. У німецькому дослідженні, проведеному серед пацієнтів із невідомим часом початку інсульту, яким надавали ендоваскулярне лікування, було встановлено, що час, який передував внутрішньовенному тромболізису асоціювався з вищими показниками симптомної внутрішньочерепної кровотечі, навіть після врахування ступеня ураження на КТ. У французькому дослідженні, де вивчали пацієнтів з інсультом невідомого часу початку та характерними змінами на МРТ, комбіноване лікування (спочатку тромболітик, потім ендоваскулярне втручання) показало кращі результати, ніж тыльки внутрішньовенний тромболізис. У великому італійському дослідженні де вивчали пацієнтів з інсультом невідомого часу початку або тих, хто потрапив у лікарню протягом 6 годин, і мав ідеальний показник ASPECTS (10 балів), комбіноване лікування дало кращі функціональні та радіологічні результати.
Останні настанови Європейської організації з вивчення інсульту рекомендують проведення внутрішньовенного тромболізису альтеплазою у пацієнтів із невідомим часом початку інсульту та оклюзією великої мозкової судини відповідно до критеріїв дослідження WAKE-UP (дослідження ефективності та безпеки МРТ-базованого тромболізису при інсульті, що виник під час сну). Це стосується всіх лікарень: як тих, що можуть робити тромбектомію, так і тих, що не можуть. Лише після цього проводять ендоваскулярне лікування. У пацієнтів з оклюзією великої мозкової артерії, які звертаються у часовому вікні від 4,5 до 9 годин і відповідають критеріям дослідження EXTEND, рекомендується проведення внутрішньовенного тромболізису у центрах, що не виконують механічну тромбектомію, з подальшим безпосереднім переведенням до центру, де проводять ендоваскулярне лікування.
Нещодавно чотири рандомізовані контрольовані дослідження показали, що за допомогою сучасних методів МРТ та КТ можна безпечно застосовувати тромболітик тенектеплазу у пацієнтів з інсультом навіть після 4,5 годин від початку симптомів.
- Дослідження ROSE-TNK у Китаї вивчало безпечність застосування тенектеплази у пацієнтів із інсультом поза звичайним 4,5-годинним вікном, використовуючи МРТ для оцінки свіжості інсульту, за тим же принципом, що і у дослідженні WAKE-UP. Критеріями включення пацієнтів у дослідження були: оцінка за Національною шкалою інсульту США (NIHSS) > 5, час від початку інсульту або останньої відомої відсутності симптомів від 4,5 до 24 годин, а також відсутність планів щодо проведення ендоваскулярного втручання. Спочатку робили КТ головного мозку, а потім — МРТ, щоб перевірити, чи є розбіжність між DWI та FLAIR-знімками, що допомагає визначити свіжий інсульт. Ще один критерій для участі у дослідженні: гострий інфаркт, виявлений за допомогою МРТ DWI, який займає ≤ 1/3 території середньої мозкової артерії, ≤ 1/2 території передньої мозкової артерії, ≤ 1/2 території задньої мозкової артерії, або з об’ємом ураження менше 70 мл.
У пацієнтів, які отримували тенектеплазу, неврологічний стан покращувався швидше на ранніх етапах, і крововиливи в мозок не спостерігалися. Інші показники стану здоров’я між групами були схожими.
- У дослідженні TIMELESS (Тромболізис у пацієнтів, придатних за даними нейровізуалізації та таких, що надходять у пізньому терапевтичному вікні, для оцінки ефективності й безпеки тенектеплази)пацієнтів з інсультом, спричиненим оклюзією великої мозкової артерії поділили на дві групи: одна отримала тенектеплазу, інша — плацебо. Лікування вводили в часовому інтервалі від 4,5 до 24 годин після появи симптомів. Більшість учасників згодом проходили ендоваскулярну тромбектомію. Пацієнтів обирали за критеріями перфузійної візуалізації, які включали: коефіцієнт невідповідності > 1,8; різниця об’ємів > 15 мл і зона інфаркту менше ніж 70 мл. Хоча тенектеплаза і допомогла частіше відкривати закупорені судини протягом 24 годин і не збільшувала ризик крововиливу, дослідження вважається негативним за основною кінцевою точкою – відновлення через 90 днів за медіаною модифікованої шкали Ренкіна, так як цей показник не покращився.
- У дослідженні TRACE-III (Реперфузійна терапія тенектеплазою при гострих ішемічних цереброваскулярних подіях) вивчали застосування тенектеплази у пацієнтів з інсультом, спричиненим оклюзією великої мозкової артерії у часовому вікні від 4,5 до 24 годин після появи симптомів. Критерії вибору пацієнтів на основі КТ/МРТ були такими самими, як у дослідженні TIMELESS. На відміну від TIMELESS, у дослідженні TRACE-III не планувалося проведення додаткової ендоваскулярної тромбектомії. Дослідження продемонструвало статистично значуще покращення за первинною кінцевою точкою (досягнення відмінного функціонального результату за модифікованою шкалою Ренкіна через 3 місяці) без побічних ефектів чи небезпечних ускладнень.
- У китайському дослідженні CHABLIS-T (Китайське дослідження тканинно-орієнтованого відбору пацієнтів для тромболізису при інсульті — тенектеплаза) було продемонстровано вищі показники відкриття закупорених судин, ніж плацебо, при застосуванні тенектеплази, у пацієнтів з гострим ішемічним інсультом через оклюзію великої мозкової артерії, відібраних за перфузійною КТ/МРТ і пролікованих у межах 4,5–24 годин. Однак через 3 місяці рівень відновлення був однаковим у обох групах.
Нещодавній метааналіз досліджень ROSE-TNK («Тромболізис, керований МРТ, поза стандартним часовим вікном із застосуванням тенектеплази»), TWIST («Тенектеплаза при інсульті, що виник після пробудження»), та TIMELESS («Тромболізис у пацієнтів, придатних за даними нейровізуалізації та таких, що надходять у пізньому терапевтичному вікні, для оцінки ефективності й безпеки тенектеплази»), які вивчали внутрішньовенний тромболізис тенектеплазою у пацієнтів із гострим ішемічним інсультом у розширеному часовому вікні, показав, що застосування тенектеплази асоційоване з вищими шансами досягнення відмінного функціонального результату через 3 місяці порівняно з контрольною групою.
Останнє опубліковане рандомізоване контрольоване дослідження HOPE із внутрішньовенного тромболізису у пізньому часовому вікні було проведено в Китаї. Дослідження показало позитивний результат щодо первинної кінцевої точки — досягнення відмінного функціонального результату (mRS 0–1 за модифікованою шкалою Ренкіна) через 90 днів. Пацієнти, яким не планувалося проведення ендоваскулярної тромбектомії, отримували або альтеплазу, або плацебо від 4,5 до 24 годин після початку інсульту (або середнього часу між останнім моментом, коли вони були здорові, та появою симптомів). Вибір пацієнтів базувався на перфузійній КТ або МРТ і був таким самим, як у дослідженні EXTEND: обсяг пошкодженого мозку ≤ 70 мЛ, співвідношення гіпоперфузованої тканини до ядра ≥ 1,2, пенумбра ≥ 10 мЛ. Хоча це не було обов’язково, але майже всі пацієнти (98%) мали закупорку великої судини або середньої дистальної судини. Симптомні крововиливи були частішими в групі альтеплази, але смертність не відрізнялася.
Підсумовуючи, наразі тенектеплазу можна використовувати лише як експериментальне лікування поза офіційними рекомендаціями, у пацієнтів, відібраних за допомогою сучасних методів візуалізації мозку, до 24 годин після початку інсульту. Аналогічно, внутрішньовенний тромболізис з альтеплазою у часовому вікні понад 9 годин можливий лише з використанням перфузійної візуалізації. Для офіційного розширення терапевтичного вікна необхідні дослідження у західних пацієнтських групах.
2.5. Пацієнти, які звертаються пізніше 4,5 години після початку симптомів або з невідомим часом початку інсульту у центр, де можна виконати ендоваскулярну тромбектомію, але де немає доступу до передової нейровізуалізації
Як уже зазначалося, внутрішньовенний тромболізис наразі не рекомендований для пацієнтів, які звертаються пізніше 4,5 години після початку симптомів, якщо немає сучасної нейровізуалізації. Пацієнти з зкупокрою великої судини, які звертаються до 6 годин від початку симптомів, мають чітке показання до тромбектомії. На основі мета-аналізу рандомізованих контрольованих досліджень щодо раннього часового вікна, ендоваскулярна тромбектомія рекомендується експертами Європейського товариства з мінімально інвазивної неврологічної у 7 годин 18 хвилин від початку симптомів без необхідності застосування передової нейровізуалізації. Згідно з критеріями дослідження ESCAPE (Ендоваскулярне лікування пацієнтів із малим ішемічним ядром і проксимальною оклюзією передньої циркуляції), ендоваскулярну тромбектомію можна проводити пацієнтам, які звернулися до 12 годин після початку симптомів, за умови наявності ASPECTS ≥ 6 і помірного або кращого кровопостачання колатералей на КТ-Ангіографії.
Можливість розширити часові межі для тромбектомії досліджувалася у кількох нерандомізованих дослідженнях. Одне з них виявило подібні клінічні результати у пацієнтів, відібраних за допомогою КТ-ASPECTS (Комп’ютерна томографія — ранній КТ-скоринг за програмою інсульту Альберти) із показником >6, незалежно від того, чи звернулися вони у ранньому часовому вікні чи у пізньому (6–24 години).
Інше дослідження, яке проводилося у багатьох центрах і використовувало дані з Реєстру мультицентрового клінічного відбору пацієнтів для ендоваскулярного лікування гострого ішемічного інсульту в Нідерландах, показало схожі клінічні результати у пацієнтів, які звернулися у ранньому часовому вікні (<6,5 годин) та у пізньому (>6,5 годин). Пацієнтів пізнього вікна відбирали за сприятливим ASPECTS та хорошим обхідним кровотоком.
Мета-аналіз шести нерандомізованих досліджень за участю 3 384 пацієнтів продемонстрував схожі показники функціональної незалежності та внутрішньомозкових крововиливів у пацієнтів з великими закупорками судин, яких відібрали для проведення ендоваскулярної тромбектомії у часовому вікні 6–24 години на основі звичайної або перфузійної КТ та тих, хто лікувався у стандартні 0–6 годин. Пацієнти, обстежені за допомогою перфузійної КТ мали більше шансів на успішне відновлення кровотоку та нижчі показники смертності.
У дослідженні міжнародної когортної групи порівнювали пацієнтів для ендоваскулярної тромбектомії у 6–24 години після початку інсульту, відібраних за звичайною КТ або за перфузійною КТ чи МРТ. Більшість пацієнтів у групі за звичайною КТ відбиралися на основі сприятливого показника ASPECTS ≥ 5. Подібне ретроспективне дослідження STAR (тромбектомія при інсульті та аневризмах) також підтвердило безпечність і ефективність відбору пацієнтів для ендоваскулярної тромбектомії у пізньому часовому вікні за допомогою КТ з ASPECTS >6.
Ключовим рандомізованим контрольованим дослідженням, яке мало на меті спростити критерії включення пацієнтів для ендоваскулярної тромбектомії, при інсультах передньої циркуляції та пізньому надходженні, було дослідження MR CLEAN-LATE (багатоцентрове рандомізоване клінічне дослідження ендоваскулярного лікування гострого ішемічного інсульту в Нідерландах для пацієнтів, які надійшли пізно). У дослідженні взяли участь пацієнти з великими закупорками судин передньої циркуляції з часовим вікном 6–24 години після початку симптомів, за умови наявності хоча б часткових альтернативних шляхів кровотоку та областей темнішої щільності мозкової тканини на КТ що не перевищували третину території середньої мозкової артерії. Варто зазначити, що пацієнти з подібними характеристиками та знімками мозку, як у попередніх дослідженнях DEFUSE-3 і DAWN, не брали участі в цьому дослідженні. Дослідження показало, що результати за головним показником ефективності були кращими: медіанний бал за шкалою Ренкіна через 3 місяці становив 3 у групі лікування порівняно з 4 у контрольній групі, при цьому смертність у обох групах була подібною. Цікаво, що 30% пацієнтів мали закупорку проксимального сегмента M2 середньої мозкової артерії.
Отже, ендоваскулярну тромбектомію можна проводити до 12 годин після появи симптомів, навіть якщо немає спеціальних складних знімків, якщо ASPECTS показник хороший і кровообіг через додаткові судини збережений, як у дослідженні ESCAPE. Розширення цього часу до 24 годин із використанням КТ та КТ-ангіографії наразі вважається поза межами офіційних рекомендацій.
2.6. Пацієнти, які звернулися після 4,5 години від початку симптомів або з невідомим часом початку інсульту у центр, що проводить тромбектомію, та пройшли додаткові дослідження мозку
Пацієнти, у яких немає закупорки великих судин, але які відповідають критеріям досліджень WAKE-UP та EXTEND, можуть отримувати внутрішньовенну тромболітичну терапію відповідно до чинних настанов. Пацієнтам з ішемічним інсультом великої судини, настанови Європейської організації з вивчення інсульту рекомендують комбіноване лікування (внутрішньовенна тромболітична терапія разом з ендоваскулярною тромбектомією) для пацієнтів із невідомим часом початку інсульту, або які прокинулися із симптомами та пряму ендоваскулярну тромбектомію пацієнтам, які звернулися через 4,5–9 годин після початку симптомів і відповідають критеріям EXTEND. Ендоваскулярну тромбектомію у пізньому часовому вікні можна проводити до 16 або 24 годин після початку симптомів відповідно до критеріїв досліджень DEFUSE-3 та DAWN.
3. Ішемічний інсульт із великим ураженням мозкової тканини
Великим ішемічним ураженням вважається ситуація, коли значна частина мозку вже пошкоджена. Це визначають або за показником ASPECTS < 6 на звичайній КТ чи МРТ, або якщо на перфузійній КТ видно, що кровотік у ділянці інсульту зменшений менш ніж до 30%, або якщо об’єм ураження перевищує 50–70 мл.
Пацієнтів із великим ураженням мозку при ішемічному інсульті не включали до первинних клінічних досліджень ендоваскулярної тромбектомії ні в ранні години після інсульту, ні в пізні. Однак після публікації п’яти позитивних рандомізованих контрольованих досліджень (див.нижче) показання до ендоваскулярної тромбектомії розширюються навіть на цю категорію пацієнтів із великими закупорками судин:
– RESCUE-Japan LIMIT (“Відновлення мозкового кровотоку методом ендоваскулярного втручання при надгострій церебральній емболії — Японське дослідження при великому ішемічному ядрі”);
– ANGEL-ASPECT (“Дослідження ендоваскулярної терапії у пацієнтів з гострою оклюзією великих судин передньої циркуляції та великим інфарктним ядром”);
– SELECT2 (“Рандомізоване дослідження для оптимізації відбору пацієнтів на ендоваскулярне лікування при гострому ішемічному інсульті”);
– TENSION (“Ефективність і безпечність тромбектомії при інсульті з великим ураженням та подовженим часовим вікном”);
– LASTE (“Оцінка лікування при великому ішемічному інсульті”);
Шосте дослідження TESLA (“Тромбектомія як ургентний метод порятунку при великому ішемічному інсульті передньої циркуляції”) не показало статистично значущої різниці у первинному показнику ефективності, проте спостерігалася тенденція до кращих результатів у групі пацієнтів, які отримували ендоваскулярну тромбектомію.
У двох рандомізованих контрольованих дослідженнях (RESCUE-Japan LIMIT та LASTE) основним методом визначення показника ASPECTS була МРТ. Інші два дослідження (ANGEL-ASPECT та SELECT2) дозволяли включати пацієнтів з оцінкою ASPECTS <3 або >6, якщо об’єм ушкодженої мозкової тканини становив 70–100 мл або понад 50 мл.
Щодо часу від початку інсульту: два дослідження включали пацієнтів у межах 6 годин (також дозволяли залучення пацієнтів до 24 годин від останнього моменту, коли вони були у нормальному стані за умови, якщо МРТ-послідовність із блокуванням рідини була негативною), три дослідження — до 24 годин, а одне — до 11 годин.
Мета-аналіз шести досліджень показав, що ендоваскулярне втручання покращує функціональний результат за модифікованою шкалою Ренкіна, підвищує шанси на самостійну ходьбу та знижує показник смертності на 90-й день. Покращення результатів було особливо помітним у пацієнтів з ASPECTS 3–5. Проте нинішні клінічні рекомендації поки не підтримують використання ендоваскулярної терапії при великих об’ємах ушкодженого мозку. Найбільше доказів ефективності ендоваскулярної терапії отримано для пацієнтів із ASPECTS 3–5, і саме їх слід розглядати в першу чергу. Якщо пацієнт потрапляє в центр із сучасним обладнанням для сканування мозку, це допомагає точніше визначити обсяг і місце незворотних пошкоджень. Ситуація ускладнюється, якщо враховувати час від початку інсульту, але навіть пацієнтів до 24 годин після початку симптомів можна лікувати.
4. Оклюзії (закупорка) дистальних середніх судин
Пацієнти з дистальними оклюзіями майже не входили до рандомізованих контрольованих досліджень з ендоваскулярної терапії. Пізніше, на міжнародній конференції з інсульту в Лос-Анджелесі (США, 2025) були представлені три дослідження з ендоваскулярної терапії при оклюзії дистальних середніх судин, з яких два вже опубліковані:
- DISTAL – (Комбінація ендоваскулярної терапії і найкращого медичного лікування проти застосування тільки найкращого медичного лікування при інсульті через оклюзію середніх дистальних судин) та
- ESCAPE-MeVO (Ендоваскулярне лікування для покращення результатів при оклюзіях середніх судин).
Усі три дослідження (DISTAL, ESCAPE-MeVO та DISCOUNT — Оцінка механічної тромбектомії при гострому ішемічному інсульті, пов’язаному з дистальною артеріальною оклюзією) не досягли своєї головної мети, яка полягала або у відмінності розподілу показників модифікованої шкали Ренкіна (mRS) через 90 днів, або збільшенні частки пацієнтів із mRS 0–1 чи 0–2 на 90-й день.
У дослідженні DISTAL пацієнти мали оклюзії у сегментах M2–M4, A1–A3 та P1–P3, які були однаково значущими, або допоміжними;
У дослідженні ESCAPE-MeVO включали пацієнтів із оклюзіями M2–M3, A2–A3 та P2–P3;
У дослідженні DISCOUNT досліджували пацієнтів із дистальними оклюзіями M2–M3, A1–A3 та P1–P3.
Метадані-дослідження з використанням моделювання випадкових ефектів не продемонструвало переваг ендоваскулярної терапії у порівнянні з оптимальним медичним лікуванням з точки зору відновлення функціональності пацієнтів. Показники смертності не відрізнялися між групами, проте частота симптоматичних внутрішньомозкових кровотеч у групі, яка отримувала ендоваскулярну терапіїю була вдвічі вищою.
У пацієнтів із дистальними оклюзіями середніх судин нещодавній мета-аналіз, що об’єднав рандомізовані та обсерваційні дані, показав, що ендоваскулярна терапія може збільшувати ризик внутрішньомозкових крововиливів, при цьому не покращуючи функціональні результати.
Отже, ендоваскулярна терапія при дистальних оклюзіях середніх судин поки що не довела своєї ефективності і не повинна розглядатися як стандартний метод лікування. З іншого боку, при домінантних оклюзіях сегмента M2 середньої мозкової артерії може давати результати, схожі на оклюзії M1, і може розглядатися для лікування, особливо у пацієнтів із високими балами за Національною шкалою інсульту США, яким не можна проводити внутрішньовенний тромболізис.
5. Оклюзія базилярної артерії
Через відносну рідкість інсульту внаслідок оклюзії базилярної артерії досі не проведено рандомізованих контрольованих досліджень, які б напряму порівнювали внутрішньовенний тромболізис з повною відсутністю лікування для відновлення кровотоку.
У нещодавно опублікованому дослідженні EXPERTS (Розширення терапевтичного вікна для тромболізису при інсульті в задній частині мозкового кровообігу без видимих ранніх змін на КТ») пацієнтів переважно з легкими інсультами у задній частині мозку (не обов’язково з блокадою базилярної артерії) та з оцінкою ASPECTS за даними КТ вище 6 балів відбирали для отримання альтеплази або плацебо. Внутрішньовенний тромболізис продемонстрував клінічну ефективність, зокрема достовірне підвищення рівня функціональної незалежності на 90-й день.
Пацієнтів із оклюзією базилярної артерії лікують за допомогою внутрішньовенного тромболізису аналогічно до інших випадків гострого ішемічного інсульту. Щодо часових меж і критеріїв візуалізації, нерандомізовані спостережні дані показали, що внутрішньовенний тромболізис може бути безпечним та ефективним у пацієнтів без поширених ішемічних змін у задній циркуляції і в межах до 48 годин від появи симптомів.
Далі, у багатоцентровому когортному дослідженні внутрішньовенний тромболізис виявився ефективнішим порівняно з ендоваскулярною терапією або комбінованим підходом. Однак ця перевага нівелювалася у пацієнтів, які звернулися за медичною допомогою пізніше ніж через 6 годин від початку симптомів (понад 30% пацієнтів у групі, що отримувала лише внутрішньовенний тромболізис. Середній бал за шкалою ASPECTS був 8, і в 12% пацієнтів цей показник був нижчим за 8.
Нещодавній метааналіз нерандомізованих досліджень у яких пацієнти з інсультом внаслідок оклюзії базилярної артерії отримували внутрішньовенний тромболізис у розширеному часовому вікні, показав частоту сприятливого функціонального результату через 90 днів на рівні 34%. Середній час від початку симптомів до лікування становив 328,9 хвилини, а частота симптоматичних внутрішньомозкових кровотеч — 9%.
Крім того, у метааналізі двох рандомізованих контрольованих досліджень та десяти когортних досліджень ендоваскулярна терапія без попереднього внутрішньовенного тромболізису була пов’язана зі зниженими шансами на функціональну незалежність (29% проти 38%) та самостійну ходу (39% проти 45%), але з підвищеною смертністю (36% проти 28%).
Відповідно до спільних рекомендацій Європейського товариства мінімально інвазивної неврологічної терапії та Європейського товариства інсульту, внутрішньовенний тромболізис при оклюзії базилярної артерії можна проводити до 24 годин від появи симптомів, якщо на КТ чи МРТ немає значних двобічних або стовбурових ішемічних уражень.
Чотири рандомізовані контрольовані дослідження оцінювали ефективність і безпеку ендоваскулярної терапії при оклюзії базилярної артерії або вертебробазилярного басейну:
- У дослідженні BEST (“Гостра оклюзія базилярної артерії: ендоваскулярні втручання проти стандартного медикаментозного лікування”) пацієнтів включали протягом 8 годин від появи симптомів за умови сприятливого pc-ASPECTS (медіана 8). Приблизно третина хворих отримала внутрішньовенний тромболізис. Дослідження не показало переваги за основним показником функціональної незалежності (mRS ≤ 3), що могло бути зумовлено переходом пацієнтів між групами лікування.
- Дослідження BASICS (“Міжнародне дослідження співпраці при оклюзії базилярної артерії”), яке включало пацієнтів із блокадою базилярної артерії протягом 6 годин після початку симптомів і без великих двобічних інфарктів стовбура мозку, не показало переваги за основним показником — функціональною незалежністю (mRS 0–3). Цікаво, що майже 80% пацієнтів отримали внутрішньовенний тромболізис в середньому через 2 години після початку симптомів, що забезпечило відносно високі рівні сприятливого функціонального результату та відновлення прохідності артерії в контрольній групі (38% та 56% відповідно).
Пізніше два китайські дослідження, опубліковані у 2022 році, показали позитивні результати.
- Дослідження BAOCHE (“Китайське дослідження ендоваскулярного лікування при оклюзії базилярної артерії”) включало пацієнтів із оклюзією базилярної артерії, які надійшли у період від 6 до 24 годин від початку симптомів, з pc-ASPECTS ≥6 і без значного ураження стовбура мозку. Менш ніж 20% учасників отримали внутрішньовенний тромболізис. Ендоваскулярне втручання значно підвищувало шанси на сприятливий функціональний результат на 90-ий день.
- Так само, дослідження ATTENTION (“Дослідження ендоваскулярного лікування гострої оклюзії базилярної артерії”) включало пацієнтів із оклюзією базилярної артерії протягом 12 годин від початку інсульту, з pc-ASPECTS ≥6 для осіб молодше 80 років та ≥8 для пацієнтів 80 років і старше. Менш ніж 33% учасникам проводили внутрішньовенний тромболізис. Дослідження показало значне покращення функціональної незалежності на 90-ий день. Автори об’єднали дані досліджень ATTENTION і ATTENTION IA (пацієнти із інсультом задньої циркуляції, переважно з оклюзією базилярної артерії, до 24 годин від початку симптомів, pc-ASPECTS ≥6, та успішною ендоваскулярною терапією із інтраартеріальною тенецеплазою або без неї) і не знайшли суттєвої різниці у функціональній незалежності через 3 місяці (mRS 0–3) між пацієнтами, відібраними за допомогою КТ перфузії, або звичайної КТ без контрасту.
Європейське товариство інсульту рекомендує застосовувати ендоваскулярну терапію разом із найкращим медичним лікуванням у пацієнтів із оклюзією базилярної артерії, які звернулися протягом 24 годин від початку симптомів і не мають значних ішемічних змін (ps-ASPECTS ≥7), за умови, що шкала інсульту Національного інституту здоров’я ≥10. Автори також відзначили, що ефект ендоваскулярної терапії може зменшуватися у пацієнтів, які отримали внутрішньовенний тромболізис протягом перших 6 годин від початку симптомів. Виконання перфузійної КТ не вважається обов’язковим для відбору пацієнтів.
Слід зазначити, що інсульт задньої циркуляції може бути різним через особливості судинної анатомії, що відображається на клінічних проявах і прогнозі. Щоб врахувати всі відмінности, пропонують: створювати спеціальні шкали для таких інсультів, оскільки стандартна шкала Національного інституту здоров’я може недооцінювати тяжкість; частіше робити КТ або МР-ангіографію пацієнтам із підозрою на задню циркуляцію; а також групувати пацієнтів залежно від тяжкості клінічних проявів та залученої артерії.
6. Пацієнти з легким інсультом та оклюзією великих судин
Близько 10% пацієнтів з оклюзією великих судин мають легкий інсульт (NIHSS <6; шкала інсульту Національного інституту здоров’я). Такі пацієнти були виключені з рандомізованих контрольованих досліджень. Проте раннє неврологічне погіршення значно частіше зустрічається при гострому ішемічному інсульті, пов’язаному з оклюзією великих судин і виникає у 10–20% пацієнтів, які отримують медичне лікування (з тромболізисом, або без нього), що пов’язане з гіршим прогнозом. Якщо тромб розташований ближче до основної судини або має більшу довжину, а перфузійне обстеження показує сильну недостатність кровопостачання, у пацієнтів частіше виникає раннє погіршення стану. Проведення екстравенозної ендоваскулярної терапії безпосередньо після виникнення погіршення стану може покращити прогноз.
Рекомендації Європейської організації інсульту та Європейського товариства мінімально інвазивної неврологічної терапії радять розглядати ендоваскулярну терапію у пацієнтів із оклюзією великих судин та легким інсультом, якщо є серйозні симптоми, що обмежують функцію (рухові проблеми, порушення мовлення, втрата половини поля зору), або якщо стан раптово погіршується.
Недавній мета-аналіз 11 обсерваційних досліджень показав, що ендоваскулярна терапія не знижувала ризик інвалідизації на 90-й день, але підвищувала ризик симптоматичного внутрішньочерепного крововиливу. Приблизно половина пацієнтів, які отримували ендоваскулярну терапію додатково отримували внутрішньовенний тромболізис, тоді як у групі найкращого медичного лікування цей показник становив 81%.
Тому при легких інсультах із великими закупорками судин важливо ретельно вибирати пацієнтів для ендоваскулярної терапії, оцінюючи ризик раннього погіршення стану.
7. Обговорення
Одним із ключових завдань у лікуванні гострого ішемічного інсульту є розширення застосування гострих реперфузійних втручань, щоб більше пацієнтів могли отримати ефективну терапію. Два найбільш перспективні та широко застосовані підходи в цьому напрямі є збільшення допустимого часового інтервалу для лікування та спрощення вимог до нейровізуалізації.
Тривають рандомізовані контрольовані дослідження спрямовані на вирішення цих терапевтичних потреб.
- Дослідження EXIT-BT2 пропонує подовжити часовий інтервал для проведення внутрішньовенної тромболітичної терапії із застосуванням тенектеплази на додаткові 2 години, використовуючи лише дані неконтрастної КТ.
- Дослідження TNK-MeVO у Китаї (“Розширення терапевтичного вікна для внутрішньовенного введення тенектеплази у пацієнтів з інсультом через оклюзії дистальних судин середнього калібру”) відбирає пацієнтів з оклюзіями дистальних судин середнього калібру для введення тенектеплази або плацебо у проміжку 4,5–24 години від появи симптомів. До участі допускаються пацієнти з ішемічним ураженням менш ніж 50% відповідної зони, що можна побачити на МРТ, перфузійній чи звичайній КТ. Це мінімізує потребу у застосуванні розширених методів візуалізації.
- Для участі у дослідженні RESILIENT (EXTEND-IV) (“Рандомізація для розширення можливостей внутрішньовенного тромболізису при прогресуючому інсульті без ураження великих судин із застосуванням тенектеплази”) включали пацієнтів, у яких є розбіжність між симптомами та даними обстежень. Для участі потрібні були показники: NIHSS 4 або більше та КТ без контрасту, яка показує, що уражено менше половини тієї частини мозку, яка відповідає за наявні симптоми.
- З іншого боку, китайське дослідження OPTION (“Внутрішньовенний тромболізис рекомбінованою людською тенектеплазою при гострій оклюзії не-великих судин у розширеному часовому вікні”) включає тільки тих пацієнтів, коли перфузійна КТ показує, що частина мозкової тканини ще може бути врятована. Такі пацієнти отримують тенектеплазу або плацебо впродовж 4,5–24 годин від появи симптомів інсульту.
- Перфузійна КТ або МРТ також вимагалася в австралійському дослідженні ETERNAL-LVO (“Продовження терміну застосування тенектеплази для відновлення кровопостачання в зоні мозкової тканини, що ще підлягає порятунку, у пацієнтів із закупоркою великих судин”) для відбору пацієнтів із гострим ішемічним інсультом через оклюзію великих судин протягом до 24 годин від початку симптомів, щоб отримати тенектеплазу, альтеплазу або плацебо перед проведенням ендоваскулярної терапії.
Дослідження було припинене, оскільки у проміжку 0–4,5 години, який охоплював більшість учасників, вже не залишалося клінічного сумніву щодо переваг або ризиків лікування після появи результатів інших РКД, що порівнювали тенектеплазу та альтеплазу.
- Додатково, проводиться дослідження BI 1123-0060TENACITY (III фаза, перспективне, рандомізоване, відкритого дизайну з оцінкою сліпих кінцевих точок — PROBE), яке оцінює ефективність і безпеку внутрішньовенного введення тенектеплази у пацієнтів з гострим ішемічним інсультом (включно з інсультом, що виник під час сну), які були здоровими понад 4,5 години від початку симптомів, та з підтвердженою візуалізацією збереженої тканини мозку, яку ще можна врятувати.
- Поглиблені обстеження мозку не вимагалися для участі у дослідженні POST-ETERNAL (“Подовження часу для застосування тенектеплази через відновлення прохідності базилярної артерії при інсульті задньої циркуляції”), яке включало пацієнтів з гострим ішемічним інсультом та оклюзією базилярної артерії і які звернулися протягом 24 годин після появи симптомів і мають pc-ASPECTS ≥ 7.
- Схожі часові рамки та критерії візуалізації застосовуються у дослідженні NCT07094763 (“Ефективність та безпека внутрішньовенного тромболізису тенектеплазою при гострому ішемічному інсульті задньої циркуляції у проміжку 4,5–24 години від початку симптомів”), яке відбирає пацієнтів із гострим ішемічним інсультом задньої циркуляції.
Що стосується ендоваскулярної терапії, поточні китайські дослідження включають пацієнтів, які звертаються після 24 годин від початку симптомів, без застосування складної візуалізації:
- у дослідженнях NCT06654375 (“Тромбектомія проти найкращого медикаментозного лікування у пацієнтів із інсультом через оклюзію великих судин, які звернулися пізніше ніж 24 години, за наявності колатерального кровотоку на КТ-ангіографії”) та BAOCHE2, NCT06560203 (“Китайське дослідження ендоваскулярної терапії при оклюзії базилярної артерії у розширеному терапевтичному вікні”).
- Наостанок, на основі позитивних результатів ретроспективного обсерваційного міжнародного багатоцентрового когортного дослідження, глобальне РКД SELECT-LATE (“Відбір пацієнтів для ендоваскулярного лікування у пізньому терапевтичному вікні на основі збереженої пенумбри”) планує відбирати пацієнтів із гострим ішемічним інсультом через оклюзію великих судин та збереженою пенумбральною тканиною, які звернулися між 24 і 72 годинами після початку симптомів, для отримання або ендоваскулярного втручання, або стандартної медикаментозної терапії.
8. Висновки
Внутрішньовенний тромболізис і ендоваскулярна терапія – два потужні інструменти в лікуванні гострого ішемічного інсульту, які суттєво змінюють його перебіг. Проте використання цих методів обмежене вузькими часовими рамками та потребою у складних методах візуалізації, особливо при розширенні терапевтичного вікна.
У цій роботі ми пропонуємо персоналізовані варіанти лікування залежно від часу звернення, доступних методів візуалізації та можливості проведення ендоваскулярної терапії, відповідно до міжнародних рекомендацій. Ми також наводимо результати останніх досліджень, що досліджували можливість розширення застосування артеріальних реперфузійних терапій у пацієнтів з пізнім зверненням без складної візуалізації, при інсультах задньої циркуляції, великих інфарктах, дистальних середніх оклюзіях та великих оклюзіях судин з низьким балом за шкалою інсульту Національного інституту здоров’я. Завдяки сучасним дослідженням і технологічним інноваціям, нові тромболітики, такі як тенектеплаза, у поєднанні з новими мікрокатетерами та інтервенційними методиками, включно з внутрішньоартеріальним тромболізисом після ендоваскулярної терапії, дозволяють ширше і безпечніше застосовувати методи відновлення кровотоку при інсульті. Використання тенектеплази як основного тромболітика, разом зі спрощеними протоколами обстеження та меншими вимогами до візуалізації, може бути особливо корисним у країнах з обмеженими ресурсами, забезпечуючи швидше, безпечніше та економніше лікування більшої кількості пацієнтів.
Необхідні нові дослідження для вивчення пацієнтів, які рідко включалися в попередні роботи, зокрема тих, хто має численні супутні захворювання, онкологічні хвороби, приймає специфічні антикоагулянти, страждає на ниркову недостатність, а також пацієнтів похилого віку.
Наостанок, у більшості досліджень ефективність лікування оцінюють за за здатністю пацієнтів функціонувати у повсякденному житті,, використовуючи модифіковану шкалу Ренкіна. Однак результати, орієнтовані на пацієнта — такі як якість життя або повернення до роботи — відображають важливі аспекти щоденного життя, які не повністю охоплюються модифікованою шкалою Ренкіна, і саме вони дедалі більше набувають значення у сучасних дослідженнях інсульту.
Автори: Одиссеас Каргіотіс, Клеархос Псіхогіос, Апостолос Сафаріс, Елізабет Хроні, Петрос Зампакис, Василіос Панайотопулос, Джон Еллюл та Георгіос Цівгуліс.
